ﾌﾘｶﾞﾅ

氏　　名

生年月日

大正

昭和　　年　月　日

ﾌﾘｶﾞﾅ

住　　所

〒

自宅Tel

携帯Tel

会社Tel

職業或は勤務先

所属クラブ

☆がまかつ愛用竿（現在持たれている種類に○印してください）

１．がま鮎　　２．」がま磯　　３．がまへら　　    ４．がま投　　５．がまはえ

６．がま渓流　７．がま船　 　８．がまちぬ（筏）　９．がま石・くえ

10．ラグゼ　 11．フライ　　12．テンカラ

13．その他（　　　　　　　　　　）

☆あなたが主にされている釣りに順番を付けてください（しない釣りは×印）

１.鮎　（　　　） ２.磯チヌ（　　　） ３.磯グレ（　　　）４.船（　　　）

５.へら（　　　） ６.投げ　（　　　） ７.底物　（　　　）８.筏（　　　）

９.はえ（　　　）10.渓流　（　　　）11.その他（　　　）

☆入会するGFG地区（支部）を１つ選んでください

1.東北　　　　2.東部　　　３.東海　　　４.中部　　　５.関西　　　６.四国

７.中国　　　　８.九州　　　９.群馬支部　10沖縄地区本部　　＊琉球支部　＊かりゆし支部